87. PC Javor – Přihláška na tábor

Předběžná přihláška na tábor 87. PC Javor Bělocerkevská 3, Praha 10

Turnus*
Osobní údaje	Jméno*
	Příjmení*
	Datum narození*
	Zdravotní pojišťovna*
	Jiná pojišťovna
	Plavec*	Plavec Neplavec
	Alergie:*
	Pozor při/na:*
	Jídla, která dítě nejí:*
Bydliště	Ulice*
	Město*
	PSČ*
Rodiče	Matka: jméno
	Matka: příjmení
	Otec: jméno
	Otec: příjmení
	*Zadejte alespoň jedno jméno a příjmení.
Spojení	Telefon – matka
	E-mail – matka
	Telefon – otec
	E-mail – otec
	*Zadejte alespoň jeden telefon a jeden e-mail.

	Adresa rodičů v době tábora:

Jiný kontakt

	Poznámka:

	*Potvrzuji, že dítě bylo řádně očkováno dle platného očkovacího kalendáře ČR.
	Přihlašuji své dítě závazně na tábor 87. PC Javor.